Нарушения менструальной функции

Наиболее частая причина первичной аменореи (никогда не было менструаций) - первичная недостаточность функции яичников в результате хромосомных аномалий. Частота Встречается нечасто, но является поводом для обращения к врачу. Этиология 1. Хромосомные аномалии, например синдром Тернера, с зачатками яичников (тяжи), 45 XY или мозаичные формы (45%). 2. Гипоталамическая дисфункция в связи со стрессом, анорексией, гиперпролактинемией или физическими нагрузками (30% ) 3. Анатомические аномалии - неперфорированная девственна плева (18%). Вторичные половые признаки присутствуют. Введение 1. Недостаточное развитие молочных желез к 14 годам является показанием к определению уровня ФСГ и пролактина. 2. При отсутствии менструации к 16 годам необходима консульта­ция в специализированной гинекологической клинике для УЗИ органов малого таза и хромосомных исследований. 3. Необходимо успокоить взволнованных родителей и девочку, объяснить им ситуацию. Неперфорированная девственная плева» при нормальном развитии вторичных половых признаков. Лечение 1. Если девочка маленького роста и веса, необходимо регулярно взвешивание и рекомендации по диете и физическим нагрузкам 2. Стимуляция развития вторичных половых признаков с помощью заместительной гормональной терапии (ЗГТ) может проводиться в специализированной клинике. 3. Хирургическое рассечение девственной плевы. 4. ЗГТ при синдроме Тернера для нормального сексуального развития. Важные замечания 1. У большинства девочек синдром Тернера диагностируется при рождении, хорошо корректируется с помощью ЗГТ и комбинированных оральных контрацептивов (КОК), начиная с 13 лет. 2. Худые и физически неразвитые девочки часто не хотят увеличивать вес, так как считают худобу модной. Наиболее частой причиной вторичной аменореи (отсутствие менструаций в течение 6 месяцев) являются интенсивные физические на грузки; нельзя исключить чрезмерное увлечение диетой после родов Частота У 10% молодых женщин в любой период их жизни может наст пить вторичная аменорея. Этиология 1. Беременность - часто незапланированная в результате недостаточно тщательного предохранения. 2. Потеря веса и/или чрезмерные физические нагрузки, 38%. 3. Поликистозные яичники, 26%. 4. Преждевременная менопауза или перименопаузальный период, 22%. 5. Гиперпролактинемия, 11%. Диагностика 1. Измерение роста и веса. 2. Данные анамнеза - диета, физические нагрузки, менструальная функция, «приливы», галакторея и гирсутизм. 3. Обследование: а) исключить беременность; б) определить уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) в сыворотке крови; в) определить концентрацию пролактина и тиреостимулирующего гормона (ТСГ); г) УЗИ органов малого таза для выявления поликистозных яичников и определения толщины эндометрия; д) обратить внимание на отсутствие менструаций в течение более 6 месяцев или в течение меньшего срока, если повышен уровень ФСГ и пролактина. Ведение и лечение Аменорея, связанная с потерей веса 1. Пациентка должна понять, что она сама вызвала нарушение менструальной функции. 2. Нормальный уровень ФСГ и ЛГ может быть и при дефиците эстрогенов. 3. Порог веса, необходимый для менархе и нормальной менструальной функции, составляет 47 кг. 4. Аменорея может наступить в результате потери 10 кг веса тела. 5. Необходим контроль за диетой, увеличение потребляемости калорий для достижения необходимого веса тела. 6. До восстановления менструальной функции показано использование барьерных методов контрацепции или прогестагенных оральных контрацептивов. Важные замечания по проблеме нервной анорексии 1. Это серьезное, резко снижающее аппетит заболевание, которое встречается у 1% девочек-подростков и может привести к психосексуальным нарушениям в юношеском возрасте. 2. Половина всех девочек-подростков считает себя полными и стремится соблюдать диету. Другая половина делает это слишком интенсивно. Косметическая диета может привести к анорексии. 3. Быстрая потеря веса часто связана с психологическими нарушениями, в результате чего может развиться булимия. 4. Мать может сообщить о «пищевых прихотях» девочки, которая исключает много видов пищи для «улучшения здоровья», и о том, что она избегает есть в компании. Нарушение запрета на еду, искусственно вызванная рвота, злоупотребление слабительными средствами искусно скрываются девочками. Развиваются депрессия, запоры и аменорея. Лечение основано на психиатрической оценке, длительном наблюдении и лечении у психиатра. Очень важна поддержка семьи. 5. Это состояние может сохраняться и во взрослой жизни. Необычные привычки в еде скрываются. Частота заболеваемости и смертности в этой группе женщин повышена. 6. У пациенток с анорексией нередко развивается остеопороз, так как в более раннем возрасте они ограничивали себя в еде, что влияет на костную массу. Для профилактики переломов костей необходимо проведение заместительной гормональной терапии. Поликистозные яичники У пациенток с поликистозными яичниками на фоне аменореи наблюдаются нарушение жирового обмена, акне, гирсутизм и бесплодие. 1. УЗИ органов малого таза в 90% случаев выявляет эффект «ожерелья» периферических ооцитов. 2. Увеличение концентрации ЛГ выше 10 МЕ/л отмечается в 60% случаев, а также характерно повышение индекса свободного тестостерона.3. Ожирение может быть связано с особенностями питания, но не всегда. 4. У 20% женщин с поликистозными яичниками могут быть овуляторные циклы и наступает беременность. 5. Диане-35, обычно используемый для контрацепции, может применяться для лечения гирсутизма и бесплодия. 6. Фертильность может быть восстановлена с помощью кломифенцитрата, который назначается с целью стимуляции овуляции по 50 мг со 2 по 6 день менструального цикла. Эффективность - 80%. 7. Если овуляция не восстанавливается, показана консультация специалиста. Важные замечания У женщин с поликистозными яичниками уровень эстрогенов по­вышен и поэтому в более старшем возрасте у них может развиться гиперплазия эндометрия или даже карцинома эндометрия. С целью профилактики возникновения этих процессов показано использова­ние оральных контрацептивов, например Диане-35. Сморщенные, с зазубренными очертаниями яичники в периоде менопаузы. Преждевременная менопауза Это недостаточность функции яичников, наступившая до 40 лет характеризующаяся ощущением «приливов» жара и «сухостью» влагалища. 1. Яичники обычно «истощают» запас яйцеклеток. 2. Диагностика основана на увеличении уровня ФСГ выше 30 МЕ/л при трехкратном определении. 3. Для наступления беременности может потребоваться донорская яйцеклетка. 4. Для лечения атрофии слизистой вульвы и влагалища, а также для восстановления либидо показано проведение длительной заместительной гормональной терапии. Важные замечания 1. Диагноз преждевременной менопаузы часто является причиной стрессового состояния женщины, вызывает сомнение, раздражение и сожаление. Поэтому необходима помощь специалистов и проведение адекватной заместительной терапии эстрогенами. 2. У женщин с первичной яичниковой недостаточностью иногда функция яичников восстанавливается и в будущем может наступить беременность. Гиперпролактинемия Молокообразные выделения из сосков могут свободно выделяться или появляться при надавливании на соски. Галакторея наблюдается менее чем в 50% случаев гиперпролактинемии. 1. Содержание пролактина в сыворотке крови может быть умеренно повышено; уровень до 1000 МЕ/л является незначительным и связан нередко со стрессом или болезнью поликистозных яичников. 2. Уровень пролактина, превышающий 2000 МЕ/л, свидетельствует о патологии и требует исследования с помощью ядерного магнитного резонанса области гипофиза для выявления макро- или микроаденомы. 3. Необходимо проверить также поля зрения. 4. Для лечения гиперпролактинемии применяют агонисты допамина, например бромкриптин по 2,5-7,5 мг ежедневно или достинекс по 0,5 мг 2 раза в неделю. Эти препараты могут вызвать тошноту и головокружение. 5. Если в результате лечения овуляция и менструация восстанавливаются, необходимо использовать оральные контрацептивы (если беременность не планируется). 6. В 50% случаев гиперпролактинемия является идиопатической. 7. Иногда причиной гиперпролактинемии является гипотиреоз, поэтому необходимо определить уровень ТТГ. Заместительная терапия тироксином будет способствовать снижению уровня пролактина. Общие принципы лечения вторичной аменореи 1. Некоторых пациенток необходимо успокоить и объяснить, что причина аменореи не является чем-то фатальным. 2. Другим надо объяснить, что они не должны во что бы то ни стало добиваться наступления менструаций. 3. Барьерные методы контрацепции должны использоваться для предохранения от нежелательной беременности до восстановления овуляции. 4 Оральная контрацепция может применяться для контроля менструального цикла и защиты эндометрия. 5. Атрофия и сухость слизистой влагалища, остеопороз у женщин с дефицитом эстрогенов требуют проведения заместительной гормональной терапии. Важные замечания При дефиците эстрогенов, например при недостаточности функции яичников и гиперпролактинемии, могут наблюдаться переломы костей, связанные с остеопорозом, поэтому показано профилактическое использование эстрогенов в качестве заместительной гормональной терапии.

Физиологические выделения из влагалища

Наиболее частой причиной обильных, прозрачных выделений из влагалища является эктропион шейки татки (нередко называемый эроозия). Больших размеров, красного цвета эктропион шейки матки. Частота Обильные, прозрачные выделения из влагалища наблюдаются у 5% женщин в любой период их жизни. Этиология 1. Оральные контрацептивы и состояние беременности индуцируют процесс распространения цилиндрического эпителия на зону трансформации. Цилиндрический эпителий является секреторным. 2. Умеренно выраженные хронические цервициты, вызванные смешанной микрофлорой, могут развиваться в зоне трансформации. 3. Обильная секреция слизи и формирование ovulae Nabothi. У некоторых женщин секреция железистого эпителия шейки матки выражена значительно. Диагностика 1. При исследовании с помощью зеркал Куско можно увидеть на шейке матки участок красного цвета, больших размеров. 2. Густая, прозрачная или белая слизь вытекает из цервикального канала. 3. Пациентки жалуются на ощущение влаги в области наружных половых органов и меняют трусы и прокладки несколько раз в день. Лечение 1. Исключить клеточную патологию с помощью цитологического исследования. 2. Чтобы исключить инфицирование, необходимо взять посев из влагалища и, если результат положительный, проводить лечение 3. Электрокоагуляция эктропиона шейки матки в амбулаторных yсловиях. Возможны рецидивы симптомов.

Выделения из влагалища у женщин старшего возраста

Наиболее частая причина - атрофический вагинит и неудовлетворительная гигиена наружных половых органов. Частота Встречается нечасто, но любые обильные выделения у женщин пожилого возраста должны рассматриваться как патология. Женщин раздражают эти симптомы, и они нередко сами, без консультации врача, используют различные препараты для санации влагалища. Этиология 1. Атрофический вагинит и неудовлетворительная гигиена половых органов. 2. Инфицирование или образование язв на слизистой в результате использования влагалищных колец (пессариев). 3. Злокачественный процесс. Симптомы Нередко женщины скрывают симптомы, надеясь, что они исчезнут самостоятельно. 1. Появление пятен на нижнем белье. 2. Неприятный запах из влагалища. 3. Непостоянные кровянистые выделения и частые позывы на мочеиспускание и дефекацию. Диагностика 1. Тщательный осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал для исключения опухоли. 2. Посев на флору из цервикального канала, если есть показания. 3. УЗИ половых органов. 4. Простой атрофический вагинит характеризуется тонкой слизистой с множественными петехиями, которые кровоточат при соприкосновении с зеркалами или при взятии мазков. Лечение 1. Перед началом лечения необходимо исключить злокачественный процесс. 2. При травмах слизистой, вызванных влагалищным пессарием, показано его удаление и местная терапия эстрогенами и антибиотиками: пессарии с эстриолом и амоксициллин с клавулановой кислотой (Аугментин) перорально 3 раза в день в течение 7 дней. 3. Простой атрофический вагинит можно лечить местным применением эстриола в составе влагалищного пессария в течение 2 недель (один раз на ночь) или в виде крема (Овестин). Эти средства можно использовать периодически для поддержания нормального состояния влагалища. Важные замечания 1. Влагалищное исследование у пожилых женщин может быть затруднено в связи с сужением входа во влагалище. 2. Для исключения злокачественного процесса исследование может проводиться под наркозом.

Боли в области вульвы у молодых женщин

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС Является наиболее частой причиной болей в области вульвы и изъязвлений слизистой оболочки. Изъязвление слизистой наружных половых органов при гениталыюм герпесе. Частота 1. Частота заболевания увеличивается и составляет около 5% обращений в клиники мочеполовых болезней. 2. Около 4-5% населения инфицируются вирусом простого герпеса 1 (ВПГ 1) в детстве при простудных заболеваниях. Этиология 1. Вирус простого герпеса 1 и 2. 2. Передается при половом сношении, часто при оральногенитальном контакте. 3. Первое проявление заболевания обычно вызвано половым сношением с партнером, у которого инфицирование вирусом простого герпеса протекает бессимптомно. 4. Первое проявление заболевания может возникнуть при стабильных и длительных сексуальных отношениях с серопозитивным партнером при отсутствии у него клинических симптомов. Симптомы 1. Интенсивные боли в области вульвы через 5 дней после полового сношения. 2. Дизурия и даже задержка мочи. 3. Пузырьки красного цвета небольших размеров и язвы на половых губах. 4. Общее недомогание и гриппозноподобные симптомы. 5. Увеличение и болезненность паховых лимфоузлов. Диагностика 1. Анамнез. 2. Визуальное обследование. 3. Посев отделяемого пузырьков и язв для подтверждения вирусной инфекции и выявления других инфекций, передаваемых половым путем. 4. Для подтверждения диагноза пациенты должны быть направлены в ближайшую клинику мочеполовых болезней. 5. Некоторые пациенты отказываются обращаться в специализированные учреждения и тогда практический гинеколог должен) провести адекватное лечение. Лечение Начинать лечение необходимо как можно раньше при подозрении) на генитальный герпес любым из следующих препаратов. 1. Ацикловир (Зовиракс) 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней. 2. Фамцикловир (Фамвир) 250 мг 3 раза в день в течение 5 дней. 3. Валацикловир (Валтрекс) 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Советы 1. Имеют большое значение. 2. Пациенты раздражены, напуганы своим диагнозом, ограничены в общении. 3. Они нуждаются в поддержке и помощи людей с правильным отношением к этой инфекции. 4. Необходимо направить пациентов в клинику мочеполовых ин­фекций при следующих ситуациях: а) они сами этого хотят; б) при беременности; в) при рецидивах заболевания и отсутствии эффекта от лечения. Последующий визит к врачу Очень важно обсудить будущую тактику ведения. 1. Инфицирование вирусами партнеров может произойти случайно и без предварительных симптомов. Сексуальные партнеры должны быть предупреждены о возможности инфицирования, хотя для многих женщин это сделать трудно и является эмоциональным стрессом. 2. Заболевание, возникшее в конце беременности, является показанием к кесареву сечению. Заживающие, поверхностные язвы при рецидивах генитального герпеса. 3. Рецидивы генитального герпеса возникают нередко, поэтому необходимы рекомендации по распознаванию и ведению этого заболевания. 4. В связи с возможностью возникновения смешанных инфекций, передающихся половым путем, необходимо проводить скрининговые исследования. Рецидивы генитального герпеса Рецидивы заболевания отмечаются у 50-75% пациенток. 1. Они могут возникать несколько раз в год и часто связаны со стрессом, менструацией или травмой. 2. Болевые ощущения выражены меньше, чем при первой атаке заболевания. 3. Рецидивы могут быть связаны с экстрагенитальным поражением вирусом, например кожи, что может быть источником инфицирования сексуального партнера. 4. Если рецидивы возникают часто и женщина находится в стрессовом состоянии, можно начинать лечение в продромальном периоде заболевания любым из следующих препаратов: а) Ацикловир (Зовиракс) по 400 мг 2 раза в день в течение 5 дней; б) Фамцикловир (Фамвир) по 125 мг 3 раза в день в течение 5 дней; в) Валацикловир (Валтрекс) по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Терапия супрессивными препаратами 1. Проводится при тяжелых стрессах и психосексуальных проблемах, связанных с рецидивами заболевания. 2. Лечение должно проводиться в течение 16 дней; стоимость его высока. Важные замечания 1. Пациенты должны отказаться от половой жизни во время острой стадии заболевания, так как риск инфицирования партнера очень велик. 2. У половины пациентов отсутствуют симптомы вирусной инфекции, поэтому они могут инфицировать сексуальных партнеров. 3. Женщины, у которых отсутствуют антитела к вирусу простого герпеса 1 и 2, имеют высокий риск инфицирования от партнеров с бессимптомным течением заболевания. 4. Использование презерватива не всегда защищает партнера от инфицирования генитальным герпесом ВЕСТИБУЛИТЫ Вестибулиты - главная причина выраженных болевых ощущений в области входа во влагалище у молодых, сексуально активных женщин. Гиперемия слизистой входа во влагалище и выраженные боли при надавливании на ткани. Частота В настоящее время это патологическое состояние чаще диагностиру-ется у молодых женщин как заболевание наружных половых органов. Этиология 1. Неизвестна. 2. Может возникнуть при хроническом инфицировании кандидами или вирусом герпеса, при бактериальном вагинозе, но этиологический фактор точно не установлен. 3. Причиной может быть воспаление малых вестибулярных желез. Симптомы 1. Острое начало выраженных болевых ощущений в области входа во влагалище или во влагалище, связанное с надавливанием на ткани при половом сношении или введении тампона. 2. Гиперемия слизистой вокруг входа во влагалище, воспалительные изменения неспецифического характера. 3. Болезненные половые сношения или даже невозможность жить половой жизнью. 4. Выраженное эмоциональное возбуждение с психосексуальным компонентом. Диагностика 1. Анамнез. 2. Гинекологическое обследование для подтверждения диагноза. Лечение 1. Патологические изменения нередко исчезают самопроизвольно и не требуют специального лечения. 2. Для разрешения тяжелых психологических нарушений требуется время и консультативная помощь специалистов. Пациентки считают, что «никто не может им помочь». Психосексуальные проблемы должны преодолеваться партнерами вместе. 3. Для лечения используют различные кремы - обезболивающие и стероидные (Дермовейт 0,05%). 4. Очень редко, в исключительных случаях, показана хирургическая резекция преддверия влагалища. Важные замечания 1. Диагностика несложна - она основана на болевых ощуще­ниях в области входа во влагалище и при половых сношении, но лечение этого заболевания затруднено. 2. Необходимо успокоить и поддержать пациентку. 3. Патологические изменения могут исчезнуть самостоятельно. КИСТЫ / абсцессы бартолиниевой железы Эта патология является основной причиной односторонних болей в области вульвы и/или опухолевидного образования. Большая киста на заднебоковой стенке влагалища слева. Частота Молодые женщины часто обращаются к гинекологам по поводу заболевания, особенно при инфицировании образования, для оказания экстренной помощи. Этиология Парные бартолиниевы железы открываются в заднюю область свода во влагалище и секретируют слизь перед половым сношением, купорка длинного и узкого выводного протока приводит к задержке и инфицированию секрета желез. Симптомы 1. Болезненные, кистообразного характера образования легко пальпируются, могут увеличиваться и уменьшаться в размерах. 2. При инфицировании входа во влагалище образуется абсцесс, вызывающий резкие болевые ощущения. Лечение 1. При жалобах на неприятные ощущения в области наружных половых органов производится марсупиализация (подшивание краев стенки вскрытой кисты к краям операционной раны для образования искусственного кармана). 2. При нагноении - антибиотики и дренаж. 3. При повторном инфицировании показано удаление абсцесса.

Боли в области вульвы у женщин старшего возраста

ЛЕЙКОПЛАКИЯ Наиболее частая причина ощущений дискомфорта в области вульвы в пожилом возрасте. Лейкоплакия — «белая кожа». Частота Может наблюдаться у молодых женщин, но наиболее часто в возрасте старше 60 лет. Этиология Неизвестна. Симптомы 1. Выраженный зуд в области вульвы. 2. Расчесывание ночью в постели и даже во сне. 3. Травмированная кровоточащая с трещинами кожа. 4. Болезненные половые сношения. 5. Развитие тяжелых эмоциональных стрессовых состояний. Диагностика Лейкоплакия легко диагностируется при визуальном исследовании. 1. Белые, атрофированные кожные покровы - «папиросная бумага». 2. Точечные кровоизлияния. 3. Деструкция ткани с сужением входа во влагалище, сморщивание малых половых губ, фимоз клитора и вовлечение в процесс перианальной области. 4. Биопсия поврежденной ткани в амбулаторных условиях для подтверждения диагноза не всегда обязательна. Биопсия. Лечение 1. Использовать активную стероидную (глюкокортикоидную)мазь, клобетазол пропионат (Дермовейт) 3 раза в день, через 1 месяц - 2 раза в день и затем 1 раз ежемесячно. 2. Предостережение против длительного использования стероидов при этом заболевании не оправдано. 3. Лечение в течение 3 месяцев обязательно, а затем можно примнять смягчающие кремы. Повторные курсы самостоятельного лечения безопасны, но должны проводиться под контролем гинеколога. Отдаленные последствия 1. Сужение входа во влагалище. 2. «Потеря» ткани половых губ. 3. Регрессия клитора. 4. Невозможность половой жизни). 5. Трещины промежности. 6. У 5% пациенток может развиться плоскоклеточная карцинома. Поэтому при наличии узелков или опухолевидных образований показана биопсия. Важные замечания 1. Пациенткам нередко назначается эстрогеновый крем в связи с атрофическими изменениями слизистой наружных половых органов, вызванных дефицитом эстрогенов. При лейкоплакии эстрогены неэффективны и назначение их не оправдано. 2. Крем Дермовейт оказывает быстрое положительное действие. Пациенты очень благодарны за уменьшение их страданий и особенно за снижение тяжести таких неприятных симптомов, как ночной зуд. Лейкоплакия - одно из тех заболеваний, которое успешно лечится.

Первичная аменорея

Вторичная аменорея

Поликистозные яичники

Гиперпролактинемия

Олигоменорея (редкие менструации)

Дисменорея – первичная (болезненные менструации)

Дисменорея - вторичная

Меноррагия (маточное кровотечение)

Предменструальный синдром